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成人静脉-动脉体外膜氧合的麻醉管理进展

2020-01-03| 发布者: 澳门生活网| 查看: 675

泉源:浙大杭州市一重症 翻译:刘炳炜 校对:李沂玮择要现在,体外膜氧合(ECMO)因其强盛的心肺更换功能及日益增长的关注度使其顺应症越来越广泛。在ECMO开始和撤离期间,在ECMO患者举行外科手术以及手术室和重症监

泉源:浙大杭州市一重症

成人静脉-动脉体外膜氧合的麻醉管理进展_乐活_2020-1-3 09:58发布_极酷区男人_www.jikuqu.cn

翻译:刘炳炜 校对:李沂玮

择要

现在,体外膜氧合(ECMO)因其强盛的心肺更换功能及日益增长的关注度使其顺应症越来越广泛。在ECMO开始和撤离期间,在ECMO患者举行外科手术以及手术室和重症监护室之间转运时,都必要麻醉医生参加共同的管理。本文先容了成人VA ECMO中的麻醉留意事项和管理战略。

先容

静脉-动脉体外膜氧合(VA ECMO)是一种暂时心肺更换治疗方法,常应用于心源性休克患者。其根本原理是通过淘汰心肌的做功使心脏得到暂时性的苏息,淘汰心脏氧耗,同时使含氧血液灌注浑身脏器。

VA ECMO可以选择中央或外周插管。ECMO组件包罗动静脉导管、肝素涂层管路、离心或滚轴泵、气体与氧器肴杂调治装置。对于中央插管的VA ECMO,静脉插管位于右心房,血液从右心房进入长套管,通过体外膜氧合器举行气体交换,再回到升自动脉。当患者在心脏手术后不能从体外循环中撤机而且必要开胸时,可以使用这种方式。但纵然是心脏术后举行VA ECMO,依然主张外周VA ECMO,由于它淘汰了胸腔切开而引起的失血。对于外周VA ECMO,中央静脉血通过股静脉或颈内静脉引出,导管的尖端位于右心房和腔静脉。这种插管模式下,动脉血直接回流至股动脉或颈动脉。为了包管远端肢体的血流灌注,可以将一小段聚对苯二甲酸乙二酯管(DacronR)植入股动脉作为管路。也可以在动脉管路的远端与动脉回流的远端管路对接,以淘汰远端肢体缺血。在已往十年中,技能上的进步使VA ECMO寿命更久,尺寸更小且使用更安全。根据患者病情发展的特点,VA ECMO可以作为的桥梁,如植入永世性心室辅助装备或心脏移植术的预备,提供暂时性的心肺功能辅助。麻醉医师对VA ECMO患者的管理包罗撤离ECMO,手术部分以外的管理和患者的转运。本文探究了VA ECMO期间的心肺支持,撤离ECMO的机遇及相关注意事项。

方法

通过检索2008年至2018年中在PubMed,Cochrane和Google Scholar数据库发表的文章或未发表的择要。关键字包罗“撤离”,“静脉动脉”,“ VA”,“ ECMO”和“成人”。 全部研究操持均符合以下尺度,并符合纳入尺度:被偕行评审,与VA ECMO相干,而且假如最初以其他语言编写,则将其翻译成英文。

纳入未发表的择要部分,以淘汰大概出现的结论偏倚。纳入的文章为46篇。同时还复习了最新版本的体外生命支持构造(ELSO)指南。

成人VA ECMO的顺应症

表1枚举了VA ECMO治疗各种缘故因由导致的显着心力衰竭的成年患者。IABP-SHOCK II的研究陈诉称,仅凭传统医学治疗并不能证明使用自动脉内球囊反搏(IABP)优于传统药物,同时,2015年美国临床专家共识支持使用IABP以外的其他机器循环支持来治疗心源性休克,进一步肯定了VA ECMO的实用性。外周VA ECMO也已被越来越多地视为心脏骤停的高级生命支持的一部分。在体外心肺复苏术(ECPR)期间,使用外周VA ECMO可以维持氧合及循环,桥接到自主循环规复。2018年7月公布的体外生命支持构造(ELSO)的陈诉称,得到ECMO支持的患者中约有10.5%启动了ECPR。而ECPR的外周ECMO中,约16%为新生儿,37%为儿科患者,47%为成人。

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VA ECMO期间的心肺支持

ECMO支持期间,需对成人的VA ECMO流量举行调治,使匀称动脉压(MAP)到达50-70 mmHg,动脉饱和度至少为95%,静脉饱和度大于70%。泵流量保持在50~75 ml / kg / min之间,以到达心脏指数为3 L / min / m2。只管流量是由泵(离心泵的每分钟转数)控制的,但患者的现实流量还会受到管路阻力影响(长度和直径),以及血管内容量或前负荷和浑身血管阻力。

在VA ECMO支持期间,由于左室(LV)后负荷高,导致自动脉瓣受到的压力不平衡,因此极易发生LV充盈,造成已衰竭的LV射血量低落。克制LV扩张的战略包罗低落前负荷(保持液体负平衡和增长ECMO流量,从而将更多的静脉血液进入ECMO回路),辅助LV射血(低落MAP,给予低剂量的正性肌力药,LV起搏,快速性心律失常的治疗,须要时置入IABP或Impella)。Impella是一种微轴流式泵,位于自动脉瓣对面,通过股动脉入路经皮植入,将血液从LV抽出并排入自动脉,以增长LV输出量,低落LV后负荷。

气体交换

气体与氧器肴杂调治装置举行气体交换,即扫除二氧化碳,包管充足的氧供。氧气运送和二氧化碳扫除的速率取决于设定的吸入氧浓度和以L / min为单位的气体流速,通常设为1:1,除此之外,氧气运送本事还与血流量,血红卵白浓度,患者血红卵白饱和度和ECMO的氧合器膜性能有关。PaCO2目的值约为40 mmHg。

一小部分未被氧合的静脉血继续流入右心室和肺。但是,通常必要给予低压低频的呼吸治疗使肺得到苏息。在机器辅助通气时,可接纳低呼吸频率,更长的吸气时间,潮宇量小于6 mL / kg,低平台吸气压力(小于25 cmH2O)和低FiO2(小于40%)模式。呼气末正压(PEEP)可以设置在任何公道的水平,但要制止静脉回流的克制。 假如患者可以自主呼吸, 可以接纳一连气道正压通气和间歇性气道减压通气来制止呼吸困难。由于膜氧合器举行着气体交换,因此无法完全评估其呼吸功能。随着外周VA ECMO将高含氧血流泵回股动脉,自动脉根和降自动脉之间总是发生血流肴杂。其会合地域的水平取决于心输出量和ECMO血流。当心肌紧缩力较差时,ECMO为冠状动脉和脑循环提供了良好的氧气运送。

抗凝战略

VA ECMO的患者之以是必要抗凝,是由于患者血液直接袒露于体外回路的合成质料,从而形成高凝状态。抗凝治疗可低落血栓形成的风险,但需防备与出血有关的并发症,以维持两者的平衡。当前的ELSO指南发起使用平常肝素,将活化凝血时间(ACT)维持在正常值的1.5倍或180~220 s之间,活化凝血酶部分时间(aPTT)维持在基线值的1.5至2倍或60~80 s, 或在监测抗凝的条件下,使抗Xa因子活性的目的浓度为0.3至0.7 IU / ml。这些目的有助于引导调解肝素剂量,同时猜测潜伏的出血大概。粘弹性测试,比方血栓弹性成像(TEG)或血栓弹力测定法(ROTEM),可提供有关血栓的形成,强度和纤溶的全面信息。对于肝素诱发的血小板淘汰症患者中, 应制止使用肝素,可给予直接凝血酶克制剂,比方阿加曲班和比伐卢定以更换。

并发症

出血,血小板淘汰,血栓形成,肢体缺血,和神经体系变乱,比方颅内出血或中风是VA ECMO支持患者的常见并发症。心脏术后的难治性心源性休克患者的最常见的并发症是大出血,其次是必要肾脏更换治疗的肾衰竭。现在以为,使用肝素和肝素涂层管理是出血的紧张缘故因由。重症监护病房中有20%至50%的重症患者出现血小板淘汰(界说为血小板计数少于150,000)。而ECMO支持下的患者出现血小板淘汰的环境也非常广泛,这大概与血液在直接打仗ECMO管路后,血小板发生了激活、斲丧,及并发了肝素诱发的血小板淘汰症。对于ECMO患者,血小板计数应保持在每微升100,000~150,000以上。

VA-ECMO撤离指征

过早的撤离ECMO大概使已受损的心脏不得不蒙受大剂量的强心药,还大概面对血运动力学不稳固及告急二次启动ECMO的风险。但另一方面,不适当的延伸ECMO运行时间会增长ECMO相干并发症的风险,进步殒命率。

由于心肌和别的脏器的规复必要肯定时间,以是通常不在启动VA-ECMO后72小时内实验撤机。一样平常来说,上机后一周内的VA-ECMO具有以下条件时,可思量撤机:心肌紧缩力已得到改善、强心药物需求徐徐下调、肺毛细血管楔压和中央静脉压降落。根据心源性休克病因分类,有31%~76%的VA ECMO患者可乐成撤机。乐成撤机界说为在ECMO撤离后的30天内不再必要机器循环支持。继续经皮参与和VA ECMO治疗的急性心肌梗死归并严峻心源性休克患者的30天存活率约为61%。心脏术后不能撤离体外循环的患者存活率较低,仅为31%,最常见的殒命缘故因由是心脏和多器官功能衰竭。

通过徐徐减低强心或血管活性药的剂量,并迟钝低落ECMO流量至最低流量,同时规复正常机器通气参数时,可思量撤机。当动脉波形显着并维持24小时,可决定撤机。在密切监测患者MAP下,ECMO流量应以每3~5分钟低落0.5L/min的速率,降至1.5L/min,或先徐徐降至基线的50%,再降至基线的25%。若期间MAP降至60mmHg,应规复全流量。若ECMO流量降为全流量的25%时,MAP可维持在60mmHg以上,则分析患者心脏功能的规复可以耐受ECMO的撤离。撤机试验需举行30分钟~4小时,此期间应维持抗凝,并定期打开夹闭的输入和输出管路以制止血液淤滞。

经胸或经食管超声心动图(TEE)成像提供了心功能的相干信息。超声心动图评估了心脏规复期的功能改变,包罗心室紧缩力的改善和自动脉瓣的开放巨细。在ECMO流量徐徐减低的过程中,基线和随后的超声心动图丈量应包罗左室射血分数(EF)、左室流出道内径、速率时间积分(LVOT VTI)、自动脉VTI和二尖瓣隔断环紧缩期峰值速率(S波)的多普勒成像。当ECMO流量降至最低时,乐成撤离的超声心电图猜测值包罗:LVEF为20%~25%,LVOT VTI和自动脉VTI>12厘米,S波>6厘米/秒,无左室扩张、二尖瓣或三尖瓣反流的恶化,无心脏压塞。ECMO运转期间,由于右心房和心室之间的压力梯度低落,固三尖瓣反流和右心室紧缩压的评估禁绝确。因此,在ECMO撤机时,TEE应同时关注右室功能。

“泵控逆行关闭试验”(PCRTO)正应用于新生儿和成年VA ECMO撤离。在PCRTO中,泵的转速徐徐减低,直到回路中血流发生逆行,同时泵可作为电阻防止血管阻力发生急剧降落。逆行的血流量也足以评估右室功能。

随着心肌功能的规复,左心室泵出的血液与经ECMO后泵入的血流交汇地域阔别自动脉,从左室泵出的血液参加灌注冠状动脉和脑循环,并举行有效的气体交换,向冠状动脉,无名动脉,和右颈动脉运送良好的氧合血。然而,当存在肺不张和肺内分流时,被送至冠状动脉和脑循环的是氧合不良的血液,而氧合充实的血液流入身材远端2/3处。如前所述,血气取样的首选部位是右侧桡动脉。

纵然VA ECMO患者的肾功能尚未完全规复,仍可思量撤机,由于心源性休克后急性肾损伤的规复常在心输出量改善后4周。但肾、肝功能不全会影响药物的选择、给药方案和给药量。容量过负荷可给予利尿剂或举行血液滤过。

移植术下的ECMO支持

围手术期患者应举行多学科团结讨论。条件答应下,胸外科医生应尽早与麻醉医生、体外循环医师和手术室照顾护士职员举行探究,以确保全部人对患者病情和手术有划一的熟悉。团队成员需讨论的内容如表2所示。中央VA ECMO支持下的移植术应在心胸外科举行。固然外周VA ECMO可在床边举行,但假如在手术室举行,经皮穿刺插管的方法更好,且手术过程中可以保持无菌状态。

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VA ECMO移植术时的麻醉管理

术前评估

在VA ECMO支持中,患者大概是起搏依赖,或是经静脉或心外膜导联的原位起搏。麻醉医师需知晓的信息包罗:起搏方式和频率、节律和感知度,还应熟知起搏器的使用,由于在ECMO撤离后随时大概必要调解起搏器参数。

麻醉医师应关注呼吸机设置和最新的动脉血气分析效果。呼吸机的气道压力峰值在肯定水平上反映了肺和胸壁的动态顺应性,只管不是理想的更换参数,但这也是评估肺功能的方法之一。应查抄胸片以扫除胸腔积液和肺实变。假如心功能正常,ECMO撤离后发生低氧血症的常见缘故因由包罗肺不张、间质性肺水肿和肺泡水肿。床边肺超能辨认肺不张、容量过负荷和肺实变,可作为术前肺功能评估的一部分。

还应对侵入性血运动力学监测的装置举行查抄,如动脉导管和中央静脉导管,确保输液口位于中央静脉的导管上,以便出血时举行静脉扩容。应查抄血红卵白浓度或红细胞压积、血小板计数和肝功能。别的,务必确保ACT维持在目的范围内,酸碱和电解质失衡已被改正。由于必要浑身肝素化,套管出血是ECMO的一个紧张并发症。还应举行血型检测。

患者转运

在患者转运至手术室前,务必让手术室做好移植术的预备,并确保接待职员做好预备。患者通常依赖于机器通气,查抄并确保其功能正常,便携式氧气瓶提供富足的氧气。转运过程中,应再次确认强心药物、清静镇痛药物、肝素以及抗生素的给药剂量和速率。应配备告急气道开放装备。外科医生、麻醉医生、体外循环医师和重症监护护士应该一起护送病人。假如运输电池在运输过程中发生故障,应立刻启动ECMO泵的手动电柄。

术中的麻醉管理和监护

假如存在严峻的肺不张,应继续维持重症监护病房中的呼吸机设置。除了尺度监测和侵入性监测外,还应监测患者体温。加热水浴加湿器和对流毯可用于维持正常的体温,而且可将中央体温-外界温度梯度降至最低,以制止体温过低时加重凝血功能停滞。尿量还是反应肾脏灌注的良好指标。电解质和酸碱平衡紊乱会导致心律失常,应定期监测动脉血气,以评估酸碱平衡,及血钾、钙和血红卵白浓度是否正常。

根据患者是中央或外周ECMO,可以选择全麻或与局部麻醉团结应用。对于外周ECMO的移植术,应给予恰当的麻醉监护。对于中央ECMO,通常应用阿片类药物举行浑身麻醉。局麻药如布比卡因可用于外周插管部位,在拔管和缝适时提供局部镇痛,一样平常不必要神经肌肉阻断剂。镇痛和麻醉的水平应根据患者生理和自主反应而定。可以思量使用双谱指数(BIS)举行麻醉深度的监测。

在脱机过程中应连续抗凝,以防止体外循环中血栓的形成。应定期监测ACT,并给予肝素以维持ACT在180 - 220 s之间。对于中央ECMO支持的移植术,可以思量给予氨甲环酸。

在VA ECMO撤离过程中,TEE可在血流淘汰时实时评估患者的心功能,如有关左/右心室功能、右心室扩张或功能停滞以引导通气战略和容量管理。由于病人继续抗凝治疗,以是经食道探头插入时应大概轻柔,并将探头在食道内的使用幅度控制在最小范围,以淘汰出血的风险。

心功能的支持

当ECMO血流量徐徐淘汰时,强心药物和血管加压素的输注速率和给药量应根据血运动力学反应而订定。ECMO撤离后发生低血压的缘故因由大概与影响心输出量的生理因素有关,如心率和节律、心脏紧缩力、前负荷和后负荷;或发生酸中毒,尤其是取出套管和下肢重灌注后。

应用TEE连续监测心功能和左室充盈水平,以探求低血压的缘故因由、引导治疗和监测疗效。除了评估左室功能外,还应监测右心室的巨细和其紧缩本事。在撤离ECMO的过程中,如观察到右室扩张归并左室充盈非常,接纳的步调应包罗包管气道通畅,以改正高碳酸血症以及酸中毒,和药物治疗(硝酸甘油或米力农),以低落肺血管阻力。

酸中毒和电解质非常(特殊是钾、钙和镁)应该立刻被改正,由于这些大概会引发心律失常,影响心肌紧缩本事。当发生心律失常时应立刻治疗,以规复窦性心律。当PH<7.1,应接纳步调改善细胞表里酸中毒,可思量使用碳酸氢钠或三(羟甲基)氨基甲烷(THAM)液。碳酸氢钠并未被证明会进步殒命率,但其大概引起许多副作用,如低钾血症、低钙血症、延伸QTc隔断时间和高碳酸血症。

假如是顽固性低血压和酸中毒,患者应立刻重新启动ECMO支持,直到相干病因被改正。假如代谢性酸中毒进一步恶化但不能得到有效的改正,那便不能乐成撤离ECMO。探求代谢性酸中毒的缘故因由时,应思量是否发生器官缺血继发低灌注,如缺血性肠病。

当猜疑有血管麻痹时,应相应的调解血管升压剂的剂量以维持循环支持。容量管理应非常审慎,以制止容量过负荷和陵犯肺功能。

呼吸支持和供氧

在实验撤机和ECMO撤离后可观察到氧饱和度降落,而呼吸性酸中毒和低通气引起的高碳酸血症可通过调解通气参数来改正。应用肺复张淘汰麻醉术后肺不张和肺内分流,包罗控制性肺膨胀和PEEP递增法。假如间质性肺水肿和肺泡性肺水肿是低氧血症的紧张循环,应予以充实利尿。

乐成撤机

假如撤机试验乐成,应关闭动静脉端管路,用肝素生理盐水冲洗股静脉和动脉套管,制止肝素静脉用药。若确定不必要进一步ECMO支持,应至少制止肝素30~60分钟,再予以拔管,须要时血管修复。若患者大概再次必要ECMO支持,可将套管放置24小时或更长时间。一样平常来说,插管部位的出血可以通过手术止血来控制。在移除静脉导管时,大概必要Valsalva使用,以防止静脉内气体栓塞。鱼精卵白可改正血管缝合后的肝素化。麻醉医师在估计失血量时肯定要过细观察,尤其是在拔管或插管时发生了不测的血管损伤。

术后照顾护士

通常,患者在撤离ECMO和拔管后仍需带管生存,并继续轻度的清静。术后将患者送回重症监护病房也应依照如前所述的原则。

术后交接是包管照顾护士的一连性、防备不良变乱及术后继续治疗的紧张步调。交接的信息应包罗围手术期麻醉和手术相干标题,以及术后评估及预期。

结论

VA ECMO已越来越多地应用于各种缘故因由引起的心源性休克和心脏骤停患者的心脏支持。非心胸外科麻醉医师需在床边或手术室对这些病人举行ECMO撤离。相识VA ECMO的根本工作机制和ECMO撤离和移植时的麻醉相干知识,将有助于麻醉医师更好的完成此类工作。在收诊此类患者时,通常必要心胸外科医生、体外循环医师、心脏病学专家、重症医师、麻醉医师和照顾护士职员等多学科职员的共同积极。现在围绕这一范畴的大多数发起都来自于专家共识,还必要举行更多的研究。


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